Las Redes Sociales fuera de internet. Una visión desde la Salud Pública.

"A nivel funcional las redes sociales pueden aglutinar tanto como atomizar una misma sociedad"

Leer el artículo de Christaki y Fowler (1) me ha dado la luz necesaria para aceptar que esto del estudio de las redes sociales alcance para mí el estatus de ciencia y como tal tener sus aplicabilidades a nivel de sociedad. Aquí quiero intentar darle un enfoque hacia donde me incumbe: su utilidad en la salud pública.

Es obvio que el concepto de las redes sociales es pre internet y por lo tanto mucho más lejano en el tiempo al Facebook, Twitter y análogos, por eso no me voy a extender en detallarlo. Lo que sí destacaría aquí es que gracias a estas herramientas informáticas hoy podemos comprender de manera un poco más sencilla la estructura, el  funcionamiento y las dimensiones que pueden adquirir estas redes fuera de ella. Cómo los amigos de los amigos de los amigos de mis amigos pueden pasarme un mensaje, informarme, sin que ni siquiera nos conozcamos. Vamos comprendiendo que no solo estamos conectados con las personas que creemos que estamos, sino que hay mucho más mundo detrás de un amigo agregado.  

Amigos Pumë jugando al futbol. Estado Apure, Venezuela. 2006

En su estudio, lo que nos intentan demostrar Christaki y Fowler, se orienta más hacia el concepto de lo que ellos llaman influencia, que no es simplemente la difusión de una información o un mensaje, sino la difusión de una influencia determinada, poniendo como ejemplo que cuando nuestros amigos engordan hay más probabilidades de que nosotros engordemos, y esta influencia no es solo con nuestros amigos sino también con los amigos de nuestros amigos, e incluso con los amigos de nuestros amigos de nuestros amigos, transcendiendo la significancia estadística de esta influencia hasta 3 grados (4 sujetos) de alcance. Esta influencia, que ya adquiere las características de un plásmido de contagio interbacteriano, por lo que he leído al margen del artículo, la han analizado con otros fenómenos sociales como el tabaquismo, el alcoholismo, la soledad, la depresión, la generosidad, comportándose en todos los casos de la misma manera. Una vez llegado a este punto, aunque es difícil de ver más allá de nuestro horizonte social, es decir, es difícil ver las interrelaciones o interacciones que parecen ajenas a nosotros, como la de nuestros amigos y sus  amigos, ya que no vemos lo que ocurre entre ellos al no formar parte de esa interacción, es esto lo que a mi parecer adquiere mayor importancia en la descripción de los autores, que no sólo nuestro primer entorno es el que nos afecta, sino una red mucho más amplia es la que puede condicionar nuestros propios resultados. Esto que al final, tampoco es una idea tan novedosa, luego de disecarlo y confirmarlo como un fenómeno bien estructurado, debería ser de vital importancia en los quehaceres de la salud pública a la hora de pensar en estrategias de intervención.

Si vemos el comportamiento del tabaquismo en los últimos 50 años, se puede apreciar que su dinámica es exactamente antagónica a la epidemia de la obesidad, de un 40% de fumadores antes, se ha pasado en los EEUU a un 10%. Una de las razones del éxito en la reducción del número de fumadores fueron las campañas de antitabaco que se iniciaron desde los años 80, del tipo “population strategy” como diría Rose (2). De hecho, en otras investigaciones de Fowler, se pudo comprobar cómo cambiaron los fumadores en la red y cómo fumar y dejar de fumar cambió la estructura social de la red (datos de Frammingham Cohort).  Estas estrategias poblacionales no sólo alentaron a la gente a dejar de fumar sino que las personas que no pudieron dejar de fumar, en quienes estas mismas estrategias han sido insuficientes, perdieron amistades y empezaron a ser expulsados de sus redes sociales, creando así nuevas social networks  rodeándose de gente con la mismas condiciones en una dimensión funcional de soporte (T. Glass).

Analizando esto desde el punto de vista de la sanidad pública, pasa a ser un tema un poco más espinoso puesto que se cuestiona la vigencia de este tipo de campañas en salud pública, porque mientras ayudamos a las personas a dejar de fumar, menoscabamos socialmente a las personas que no pueden abandonar el consumo de tabaco, de modo que resulta mucho más difícil llegar hasta ellos, resulta más difícil ejercer una influencia sobre ellos si están rodeados o mejor dicho blindados de otros fumadores. Aquí, y recordando nuevamente a Rose deberíamos volver al “high-risk strategy” para poder volver a intervenir a este nivel.  Por lo tanto, a nivel funcional las mismas redes sociales pueden aglutinar como atomizar una misma sociedad, fortaleciendo o debilitando ciertas características no necesariamente “saludables” en su amplio sentido.

La idea final va hacia cómo la estructura nos define y cómo nosotros podemos estructurarla. Es una idea que está ampliamente extendida en todas las ciencias naturales, y precisamente utilizaré una de la química para describirla: los átomos de carbono pueden organizarse tanto para formar grafito como para formar un diamante (Fowler).  El grafito y el diamante tienen muchas propiedades diferentes. Lo mismo sucede con las redes sociales. La manera de estructurar la red tiene un impacto en lo que ésta es capaz de hacer. Y desde la salud pública debemos ser capaces de reconocer las existentes y si es necesario ser capaces de crear redes estructuradas para ayudarnos a conseguir los resultados deseados. 

Referencias:

1.- http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa066082

2.- http://ije.oxfordjournals.org/content/30/3/427.full

A un año del Congreso Asociación Latinoamericana de Medicina Social, Montevideo - 2012.

 A un año de aquel hermoso congreso, quiero aquí compartir mis sentires sobre la salud en nuestras tierras...

Hasta hoy, para la construcción de nuevas políticas de salud precisamos de un agotamiento o mejor dicho: “de un hartazgo del modelo anterior”. Tenemos que acumular socialmente un grado de indignación y rebeldías, para después tomar posicionamientos políticamente y luego proponer y ejecutar. A pesar de este factor común necesario entre nuestros pueblos, cada reforma de salud tiene su particularidad y ninguna es receta de otra. Por eso, pensar y ejecutar la rectoría, la regulación, el marco legal, el financiamiento, los prestadores de salud, todos dependen del contexto histórico de la sociedad que la está pensando. La planificación de una reforma está muy asociada a la cultura, a los tiempos sociales de cada pueblo.

Los movimientos sociales son las fuerzas indicadas de exigir al Estado el momento de las reformas, la dirección de las reformas, el espíritu de las reformas, son además los actores fundamentales para enfocar transversalmente las propuestas. El Estado debe ser un permanente garante de este proceso, que también es una de las formas de ejercicio del derecho a la salud. Este ejercicio del derecho a la salud, la experiencia nos ha demostrado que precisa de un modelo descentralizado de actuación y participación social, estructurado bajo redes con base territorial y de comunidad.

Un problema bastante frecuente de descifrar a los Sistemas de Salud. Los códigos en los que están pensados y construidos los Sistemas de Salud tienen rasgos muy tecnocráticos y rígidos que al repensarlos deben articularse con estrategias y lenguajes sociopolíticos. La participación social en su creación es fundamental para romper este obstáculo. La participación social mediante sus movimientos finalmente potencia el trabajo, genera integralidad, es una forma de articulación directa, da control social y humaniza a los sistemas. No hay movimiento más fuerte que una sociedad y su Estado que interactúen de forma horizontal.

Las reformas de Salud no son procesos de tiempo limitado y pasado del cual esperamos sus resultados en los años siguientes. Son procesos dinámicos, de décadas de construcción, elaboración y producción simultánea. La articulación y participación social activa y articulada en las reformas hay que visualizarlas, es una conquista y hay que difundirlas. Es una deuda que tienen todos los sistemas.

Toda participación social de un movimiento se inicia con un cuestionamiento, luego vienen poco a poco las transformaciones. Latinoamérica está pasando un proceso de generación del sujeto político muy interesante. La población se está descubriendo como actor fundamental para conquistar sus propias metas, es tiempo de creación. La participación social legitima todo, hasta el poder. Debiendo diferenciar en este caso lo que es una Política de Estado y una Política de Gobierno. Es también un tiempo de dinámica social muy vertiginosa, y fenómenos ocurridos como el de Paraguay, donde en menos de 24 hs se quiebra el contrato social deben ser toques de alerta para el resto de la región para fortalecer y profundizar los procesos.

Se identifica el campo sanitario como un importante espacio de lucha social. Hoy por hoy, tanto en Colombia, España, Chile como en Paraguay la resistencia ciudadana a los recortes, a las reformas regresivas, están fundamentadas en la unidad de la gente, en los movimientos sociales, en las redes creadas que se articulan, se unen y generan una fuerza respetable. Gran parte de ellas autoconvocadas. Porque el problema no es solo indignarse, sino organizarse y generar fuerza colectiva. A partir de aquí se construyen los nuevos modelos, se generan alternativas con una visión más integral, más incluyente, colectiva y transversal. Se genera opinión pública, a pesar de la gran censura de los medios. Se coloca en la agenda pública el debate sobre el desmantelamiento del Estado y su privatización. Lo ideal de esta movilización es que permanezca activa y crítica aunque el gobierno de turno sea de su agrado. Además, actualmente las formas de manifestación popular están desafiadas a identificar mejor su adversario y movilizarse de manera más estratégica. No se debe seguir manteniendo la misma previsible forma de expresión y movilización cuando las maneras de represión son cada vez más complejas y efectivas.

La crisis europea está generando también un retorno masivo de trabajadores a sus tierras, y hasta el momento, aún los gobiernos regionales no se han preocupado pensar políticas inclusivas y de reintegración social. El Estado y los sindicatos obreros nacionales no pueden ver al trabajador inmigrante o nacional que vuelve como un potencial enemigo. Deben existir políticas a nivel sindical y estatal que afronten la inmigración laboral no como un fenómeno negativo. La ilegalidad en el que vive y trabaja un inmigrante solo beneficia al capitalismo. Hay que entender que es el mismo capital el que empuja y crea estos fenómenos para su propio beneficio, y la pérdida de derechos del trabajador inmigrante debe entenderse como una pérdida de derechos de todos los trabajadores y de la sociedad entera. Es un fenómeno que Latinoamérica no está discutiendo.

El modelo participativo es el más complejo, pero es un modelo más justo y funcional. Las críticas de los nuevos modelos de salud se dan fundamentalmente en base a una visión asistencialista y hospitalocéntrica de la sociedad. Así, todas las críticas de la gente hacia las reformas integrales están sesgadas por el modelo hegemónico. Es imprescindible cambiar la manera de evaluar, de medir, de entender las mismas instituciones desde dentro, desde los profesionales, desde la academia y finalmente desde la misma sociedad. Por lo tanto la educación, el cambio curricular de la formación de nuevos recursos humanos, no deben estar enfocados en actualizar el conocimiento, sino como herramientas transformadoras de la práctica y de la sociedad. El problema es que actualmente la formación de capital humano está centrada en la lógica de la producción económica y tecnológica del conocimiento, hay que ser más transversales e integrales. Una propuesta interesante es que participen también los usuarios en la elaboración de las exigencias de la formación académica cuando de recursos humanos en salud se trata. La formación paralela no tiene que ser una alternativa, no hay que crear otras universidades o nuevos centros de formación. La solución real es ocupar los espacios hegemónicos y cambiar el modelo. En estos casos el concepto sagrado de Autonomía Universitaria a veces no es más que una herramienta de protección para ciertos privilegios y persistencia de feudos académicos, que lo que fundamentalmente ofrecen es un obstáculo enorme a los procesos de cambio.

Hay que destacar que muchas de las respuestas que buscamos están en nuestros pueblos originarios, desde la manera de entender el fenómeno salud-enfermedad y la manera de articularnos para desarrollar equidad en todos los niveles. Existen también experiencias positivas de articulación social basados en una agenda común de salud que deben ser difundidos, deben ser visualizados, y  tanto los gobiernos progresistas como ALAMES deben tomar la responsabilidad de fortalecer, fomentar y ser los grandes estimuladores de este tipo de experiencias. 

VERSUS. Semillas del SUS

Big Brother-VERSUS. Porto Alegre. Brasil.

Imagínense que un día un país decide crear algo así como un ejército que tenga como principal y único objetivo proteger la salud de su población. Con sus instituciones, sus jerarquías, su orden y disciplina, todo a favor de entregar salud a su pueblo. O más, imagínense que un día, una sociedad decide crear una nueva religión, donde la mayor divinidad sea el bienestar y la salud de la misma sociedad. Con todas sus jerarquías, su orden, su disciplina, su fe a favor de dar salud al prójimo. O mucho más, imagínense que las dos cosas juntas suceden, y se crea un ejército con una religión propia, ambos con el mismo fin, con un sistema educativo, dependiente de este ejercito-religión, que desde la infancia moldea con mismo fin, la salud, el bienestar de todos y de todas. Una sociedad donde los niños controlan a sus padres a partir de las ideas que aprenden en sus escuelas, en la tele, en la radio, en la calle. Miles y miles de unidades de salud repartidas entre los barrios de las ciudades, miles y millones de agentes comunitarios de salud metiéndose en las casas y controlando que todo esté “bien”, que todo esté sano. Donde enfermar sea casi un delito. Qué parece esto? Un sueño idílico o una pesadilla orwelliana. Pues bien, esa fue una de las primeras percepciones  que tuve a medida que me acercaba más al Sistema Único de Salud del Brasil.

Intentar comprender el sistema de salud de un país-continente como es Brasil no puede reducirse a conferencias, a escuchar expertos en un par de horas, ni leerse la mejor enciclopedia sobre los sistemas de salud del mundo. Ni los que lo idearon deben ser capaces de reducir su complejidad al espacio interparietal que nos deja el cráneo. Sucede que casi siempre, los sistemas de salud son tan tan complejos que pasa a ser moralmente incorrecto perder el tiempo para explicárselo hasta a un mismo trabajador de la salud. Es más, los dioses de los medios de comunicación aconsejan que si Usted es un simple mortal, realmente no debería perder su tiempo, ellos (los medios) pueden entretenerte mejor y mostrarte lo que realmente es importante de un sistema público de salud, su ineficiencia.  

La experiencia del VER-SUS (Vivecias e Estagios na Realidade do SUS) es un momento primordial para cualquier simple mortal, trabajador de la salud o no, que desee conocer la inmensa tela de araña cosida y articulada entre las personas, instituciones, movimientos sociales y el gobierno. El VERSUS es una oportunidad de vivir el SUS como un observador dinámico, y si uno quiere: crítico. Palpar sus vicios, reconocer sus virtudes, perderse en los andares de hospitales antiguos y decadentes, hasta reencontrarse en la unidad básica de salud más moderna del barrio, preguntar, indagar, observar, recorrer, tocar, aproximarse de esta manera al SUS termina siendo una experiencia rica e maravillosa de fundamental formación en ciudadanía, algo que las academias ya olvidaron. Este formar personas que conozcan la lógica intrínseca de su sistema de salud, es un arma peligrosa, es una tremenda transferencia de poder. Más aún cuando el SUS, en su quinto y último principio propone al más revolucionario de todos, la Participación, el “Control Social”, una herramienta representativa de base territorial, que debe ser el alma motora y reguladora de los servicios que el SUS otorga.

Porongos. Mercado Público. Porto Alegre. Brasil.

El VERSUS empezó hace ya más de 10 años, se realiza cada 6 meses, y participan principalmente jóvenes universitarios de múltiples carreras. Hoy, si el SUS fuera un enorme porongo, los participantes del VERSUS serían miles de semillas de adentro, sus futuros reproductores, sus multiplicadores. Tanto críticos como defensores, hablarán con propiedad de él cuando vuelvan a su realidad cotidiana. Serán contaminadores de ese nuevo y virulento conocimiento, que no hace más que alimentar positivamente al propio SUS.

Por lo tanto, no es un ejército, porque las jerarquías son mucho más complejas, el colectivo siempre está por encima de lo individual, no hay liderazgos ni caudillos, así como a veces no cuenta con ese espíritu de cuerpo militar, el corporativismo aún lo carcome por dentro, pero al igual que un ejército está hecho para pelear una gran guerra. Tampoco es una religión, porque no hay dogmas, no hay verdades absolutas, se va construyendo en un proceso dinámico que a veces carga con contradicciones muy profundas, pero a pesar de todo eso,  se nutre de un auto-proceso de constante resiliencia y camina de la mano del corazón de la gente hacia algo también divino: la justicia y el bienestar para todo el Brasil.

Porto Alegre. Brasil. Marzo-2013

Reformas Sanitarias en nuestra América Latina

A pesar de los grandes y significativos avances observados en la mayoría de los países de América Latina  en los últimos 20 años en materia de salud y en lo que protección social se refiere, en esa lucha incipiente de la generación de un Estado de Bienestar, existe particularmente en los países con gobiernos hoy definidos como “progresistas”, una coincidencia fácil entre el ciudadano común y el experto cuando se trata de apreciar la eficiencia y la eficacia de las reformas de sus sistemas sanitarios hasta hoy implementadas. Como una insatisfacción con respecto a las expectativas de la gente, puesto que parecen no realizar de manera satisfactoria sus principales objetivos en la reducción de esa brecha de las inequidades y desigualdades sociales en salud, así como de mejorar la calidad y la continuidad de los servicios en todos los niveles de atención.

Intentaré simplificar en tres dimensiones no finitas, como tampoco independientes,  de las fundamentación sobre este cuestionamiento. Primero, desde el punto de vista económico se puede observar que en muchos casos la reforma permanece focalizada en los aspectos de gestión (centrada en la eficiencia económica, separación de funciones, privatización o tercerización de servicios…) y  reducción del gasto público en salud, y cuando se observan incrementos los sistemas de financiamiento y de distribución de recursos financieros destinados a la mejora de la salud no parecen beneficiar los intereses de las poblaciones sino más bien las del propio sistema sanitario. También existen casos concretos de países donde es la banca privada la que otorga créditos más accesibles para dar infraestructura en salud, siendo finalmente un endeudamiento que condiciona desde su raíz todo un sistema público. 

Segundo, Desde un punto de vista político, se observar que el indispensable “cambio de modelo de atención” no logra realizarse y por lo tanto sustentar las reformas: el modelo asistencialista y mercantilista permanecen en una posición hegemónica y dominante, las capacidades rectoras y por lo tanto la voluntad reformadora del Estado no logra imponerse a las “casi divinas leyes del mercado”. Los usuarios del sistema permanecen en una posición de dominados sin capacidad de control social, y también hay que destacar que los profesionales del sector “confunden” intereses particulares con el interés general, confunden beneficios con privilegios, así como tantas veces sucedió durante los últimos dos años en Paraguay, reclamos de gremios sanitarios poniendo en riesgo la salud poblacional priorizando asimétricamente más sus propios privilegios.

Tercero y último, desde el punto de vista de la salud pública se puede observar una baja articulación entre las reformas de los sistemas de salud y de seguridad social que no favorece la extensión de la cobertura de protección social en salud, las funciones esenciales en salud pública no han sido consideradas estructurales de las reformas y muchas veces han sido relegadas; el desafío de la formación de recursos humanos en salud, particularmente en del sector público,  necesarios a la sustentabilidad de las reformas y las instituciones no se ha enfrentado de manera satisfactoria; a pesar de incorporar formalmente los conceptos de redes integradas de Servicios de Salud en distintos modelos o con articulaciones mínimas con el sector privado. Así también, la fragmentación y segmentación de los servicios no ha logrado reducirse, ni la calidad global mejorarse de manera significativa tanto en los procesos de atención como en los resultados finales obtenidos.

Por lo tanto, hemos llegado al momento en que no hay que crear nada nuevo, sino más bien asumir estos errores, admitir esta falta de pujanza para profundizar  los principios de las reformas a nivel regional, aprovechando la potencial red los lazos y experiencias entre los países hermanos, por una región más equitativa, justa y saludable. 

Pequeña historia de la Salud Publica en el Paraguay

En lo que va de la historia de la salud pública nacional, llevamos 27 ministros y ministras de salud, y si calculamos cuánto tiempo estuvo cada uno -obviamente excluyendo  los 30 años del outlier  Adán Godoy Giménez-, a cada persona le tocó una media de un año y 8 meses. A pesar de esta aparente fragilidad en la institución, hay políticas que, tanto a nivel nacional como internacional, marcan los destinos de nuestra salud como paraguayos y paraguayas.

La situación y el estado actual de incertidumbre en el que se encuentran los distintos programas sanitarios a nivel nacional proponen un interesante momento para realizar un pequeño análisis retrospectivo a través del cual se puede intentar predecir hacia donde va el enfoque que tiene el Estado paraguayo sobre la salud de su población.

Desde el inicio como país independiente, el Paraguay nunca tuvo el concepto de salud poblacional entre las principales políticas de sus distintos gobiernos. Mínimos controles epidémicos generalmente de dominio militar, algunos hospitales de caridad animados por instituciones religiosas, eran vagas expresiones sociales y del gobierno de turno del enfoque que se tenía en aquella época sobre  el paradigma salud-enfermedad (1).

Recién con la llegada del gobierno febrerista en el 36 se acepta, entre otras reformas progresistas en su momento, la nueva concepción de la imperiosa necesidad de políticas de salud a nivel de Gobierno, pariendo de esta manera al primer Ministerio de Salud Pública del Paraguay como cartera del Estado. Ministerio que, con un enfoque bastante higienista, se orientaba al control de vectores, al saneamiento ambiental, al combate a enfermedades tropicales, entre otras iniciativas que respondían a teorías unicausales de desequilibrio entre la salud y la enfermedad en una población, que pretendían abordar problemas complejos apuntando exclusivamente a los agentes patógenos, perdiendo de vista elementos propios de la economía, cultura, etcétera. Todo esto acorde al enfoque hegemónico sanitario de su época (2).

Solo en 1940 es cuando por primera vez en una constitución paraguaya aparece la palabra salud, la que es definida como uno de los deberes fundamentales del Estado. Tres años más tarde nace el Instituto de Previsión Social (IPS) con la digna intención de ofrecer salud a todos los asalariados del país (3). Este modelo, que intentaba imitar políticas progresistas del primer mundo, se concibió necesario porque el país estaba entrando a un supuesto periodo productivo industrial, como lo hacían otros países de la región, y estas industrias o nuevas empresas requerirían trabajadores sanos, principalmente por la rentabilidad productiva a la que esto conlleva. Pero no se logró visualizar que por delante el país tenía graves y crónicos problemas: la población paraguaya era rural en su inmensa mayoría, el trabajo inmensamente precario y las principales actividades laborales del país eran de carácter totalmente informal. Además, cabe señalar que a nuestra era industrial  muy pocos la vieron llegar. Lo único que trajeron estas políticas fueron beneficios de salud a los asalariados formales de las ciudades, generando las primeras desigualdades en salud de nuestra población, siendo además éste, por qué no, uno de los tantos factores causales de la migración rural hacia la ciudad. A partir de este periodo el país empieza a experimentar la convivencia epidemiológica de enfermedades del primer mundo, principalmente enfermedades crónicas, con enfermedades de países pobres, como las infectocontagiosas, carenciales, complicaciones del parto, etc. Hoy, a casi setenta años de su creación, el IPS aún no alcanza a dar la posibilidad de acceder a sus servicios ni a menos de la quinta parte de la población paraguaya. Todo esto obstaculizado obviamente por cuestiones que tradicionalmente no tienen nada que ver con la salud, si no más bien con otras irregularidades estructurales que permite el Estado.

El término salud en la constitución del 67, aparte de exigir la asistencia preferencial, gratuita y completa a los veteranos de guerra, se limitó tibiamente a expresar el aseguramiento asistencial sólo a los enfermos carentes de recursos, inválidos y ancianos indigentes (3). En las siguientes dos décadas se irán conformando los pilares de nuestro complejo médico-industrial donde el principio del beneficio económico estará por encima de todas las leyes y el sentido común. El país estaba entrando al periodo neoliberal y el Estado iba convirtiéndose con mayor claridad en una herramienta auxiliar de los poderes de facto. Es el periodo donde el capital privado en salud inicia su crecimiento y, la salud, progresivamente, se incorpora como un ámbito de lucro. Este beneficio envuelve a varias dimensiones de la salud, desde los productos farmacéuticos, los insumos, la tecnología médica, la construcción de hospitales, la prestación de servicios, entre otros. Bajo el principio de que todo es un negocio, y la idea de que el Estado solo puede ser ineficiente, durante este periodo se consolida en el imaginario colectivo el concepto high-tec como el de la “buena medicina” y el de “Doctor” como sinónimo de tener mucho dinero. 

En la carta magna del 92 se vuelve a confirmar el derecho a la salud como derecho fundamental del individuo, a lo cual se agrega el interés comunitario del mismo (3), alineándose de alguna manera a los nuevos enfoques de salud concebidos desde Alma Ata(4) Cuatro años más tarde, se incorpora la Ley 1032 y  por primera vez se promueve un Sistema Nacional de Salud con la intención de articular y complementar los recursos tanto a nivel público como privado desde un punto de vista poblacional de la salud (5). Se difunden intensamente las ideas del achicamiento y descentralización del Estado y se incluyen  a la salud las  ideas del bienestar social. Pero lastimosamente este periodo estuvo mucho más marcado por la profundización de las desigualdades. Es el auge de las aseguradoras privadas. Se llevó al extremo la polarización social. Se parecía que se trataba de  dos poblaciones distintas en un mismo país, por los diferentes patrones de enfermedad. En un polo, las enfermedades modernas del primer mundo, y en el otro las de un país empobrecido, el cual nunca dejamos de ser. El repunte de enfermedades antes controladas como la tuberculosis, la aparición de otras nuevas como el HIV, el envejecimiento de la población urbana, el auge de la violencia, no pudieron ser contenidos por los distintos programas y paquetes de salud que se enfocaron desde el Estado principalmente hacia las personas en situación de pobreza. Los esfuerzos no fueron orientados  a identificar e intentar solucionar los problemas estructurales que generan enfermedades, como son las desigualdades, la discriminación, la falta de acceso a servicios dignos, el trabajo informal, la segregación de los espacios, agrotóxicos, etcétera.

Desde el 2008 a esta parte, nació un nuevo enfoque de la salud, que venía gestándose de alguna manera ya en comunidades y organizaciones sociales. Era necesario. Llevábamos en este aspecto, unos 20  años o más  de atraso con la mayoría de países de la región. Además, por primera vez el gobierno central complementaba las políticas del ministerio de salud, con otras políticas para facilitar la incorporación de programas inclusivos, equitativos y universales de protección al interés más común y colectivo de todos: la salud y el bienestar de los que vivimos juntos. Es y fue difícil el crecimiento en esta área donde escasean los recursos humanos, donde desde la misma formación académica no existe el enfoque de una salud colectiva o comunitaria en las distintas licenciaturas universitarias de la nación. A pesar de que se heredaba un aparato estatal sanitario fragmentado y totalmente servil al interés privado, el primer paso había que dar, así como también había que aprender sobre la marcha.

Cierto es que fueron varios los errores administrativos y de experiencia desde el inicio. La odisea de fomentar y equilibrar programas y políticas de salud con una orientación capaz de satisfacer necesidades colectivas de salud, sin considerarlas por su rentabilidad económica y menos teniendo en cuenta los intereses del mercado, atentaban desde un principio contra los intereses del, a estas alturas, hipertrofiado complejo médico industrial paraguayo, con tentáculos en otros poderes de facto como la prensa, partidos políticos tradicionales, el mismo ministerio, gremios del sector público y privado, y otros poderes del propio Estado.

Actualmente con el desmantelamiento de las USF y otras medidas similares, todo este gran paso está en jaque. Quizás en salud no se retrocedió 30 años como se dice en varios análisis y con relación a otros aspectos de la sociedad (la democracia, el medio ambiente,  la función pública). Personalmente creo que en salud retrocedimos 4 años, y volvimos a ese 2008, en el mismo momento en que la visión hegemónica mercantilista y hospitalocéntrica de la salud, no tenía objeciones ni obstáculos para seguir avanzando.

Notas:

1.- El concepto constitucional del Estado y sus obligaciones durante el siglo XIX eran prácticamente copia fiel del modelo constitucional argentino, como en muchos otros aspectos.

2.- Probablemente el Paraguay en la década del 30 es el primer país en crear un Ministerio con esas características en la región. Sería interesante explorar esto.

3.- Constituciones del 40 (art. 11, 15 y 56). Del 67(art. 38, 93 y 95). Del 92 (art. 7,57,58,61,68,69,130).

4.- Declaración de Alma Ata. OMS. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, antigua URSS, hoy Kasajtán. Setiembre de 1978. http://www.paho.org/spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm

5.- ley 1032 SNS. 1996. http://www.fedem.org.py/descargas/escuela-vecinalista/LEY-1032-Descentralizacion.pdf

6.- El tema es interesante y obviamente no está agotado. Intencionalmente no he tocado a la Facultad de Medicina UNA y sus aportes a la Salud Pública. Ampliable en otro tipo de enfoque.

Predicciones y esperanzas...

Ganará Chávez. Estaré metido en El Manguito* el día de las elecciones y toda esa semana siguiente, y a mi pesar, no podré vivir lo que va a ser ese acto cívico tan importante e impactante para la propia Venezuela y el resto de Latinoamérica. Para donde voy no hay tele, no llega radio ni nada. Pero me autoproclamé “observador internacional” en esa comunidad donde por primera vez en sus historias los mas de 4000 pumés van a ensuciar el dedo (aquí el meñique) para ejercer el derecho que antes ni estaban enterados que existía para ellos.

Pierde Rosales. Una oposición que nunca pudo articularse, y que en junio todavía tenía a mas de 5 candidatos para elegir, desde diestros, mancos, zurdos y siniestros ambidiestros, no pudieron, por sus propias diferencias consensuar para el mes de agosto (mes que definieron para eso) a ningún representante que constituya al antichavismo, por que es nada mas que eso, una opción “anti”, no una nueva propuesta, no un nuevo sincretismo político que reconoce lo ya hecho pero que lo vuelve a revolucionar o reformar, sino un opuesto completo. Esta visión es la que más le ha hecho daño a la opción opositora. Entonces la cúpula mediática decidió a través de “encuestas”, por el señor Rosales, el gobernador del estado Zulia, el estado más rico del país. Un hombre que poco tiene para y que decir, un candidato que se memoriza mal hasta las propuestas, que asume y agradece la colaboración norteamericana, que prometió prohibir hablar del Che en las universidades, que califica al gobierno bolivariano como el más inútil de la historia del país pero que al final dice que mantendrá las misiones (la más faraónica obra social del gobierno, y donde van a parar los millardos de la nueva PDVSA) por que supuestamente hicieron muy bien al país, y no se da cuenta de que son las mismas misiones las que le van a dar la victoria al oficialismo. Un candidato que repite hasta el colmo a través de las empresas mediáticas que la victoria es suya, en su derecho pues, pero presentando miles de encuestas, y con cññ como colaborador internacional directo, en donde se llevan la victoria por mas de 5 puntos, convenciendo así a su gente de que si pierden es un robo e invitando al levantamiento y al estado de rebeldía.

A veces siento como que me punza la boca del estómago al ver que las encuestas del propio gobierno coinciden con los periódicos franceses o españoles, digo me punza, porque todavía no puedo creer tanta similitud, yo creo que este gobierno todavía es un socialismo mentiroso, no le creo tanto y siempre estoy escuchando la otra campana del lado opositor, preparado también a escuchar otras posibles mentiras pero intentando contextualizar y poder sacar alguna vaga conclusión, pero repito, esa similitud me extraña. Hoy por ejemplo, el reaccionario ABC paraguayo por primera vez se animó a escribir de que “Chávez ganará por amplio margen”, después de una larga campaña durante todo el año de desprestigiar y de dar por perdido al oficialismo venezolano.

Nacen nuevos gobiernos en Latinoamérica, pasamos muchas elecciones este año, ganaron opciones para todos los gustos, otras se fortalecieron, y como dijo Rafael Correa, el nuevo presidente ecuatoriano: “No estamos en una etapa de cambios, estamos cambiando de etapa”, es por que están empezando a hablar y exigir los propios pueblos, hoy ya no vamos a ver, y ojalá nunca más, presidentes bolivianos que den su discurso en espanglish, caso extremo pero cierto, hace poquito nomás, por eso nuestra oposición en Paraguay está loca en conseguir de que el monseñor se postule, es la opción que los redimirá, a ellos, no al pueblo, él es más asimilable a esa nueva etapa, donde no caben más políticos empresarios (bueno, por lo menos no tan descaradamente), donde no caben más nuevos Fox como un Fadul, donde liberales como Balmelli están perdidos, fuera de contexto, anacrónicos, por eso son ellos mismos los que necesitan del monseñor, aprovechando también la actual incapacidad de renovación dentro del PRI paraguayo, la ANR. Espero que este mon – Señor descubra temprano todas esas culebras constrictoras que están ahí esperando a sus pies el SI, para luego subirle la cabeza.

Esperemos...

Y quien tiene la culpa?

Un poco de historia conflictiva del Paraguay, la que nos olvidamos, o no nos quieren contar...

Me nace la necesidad de escribir esta nota para responder a una pregunta casi ontologica que nos hacemos los paraguayos al querer buscar en la historia por qué somos supuestamente tan antipatriotas, donde y cuando se perdió ese amor al país, y si es posible, quiénes son los reales culpables de que admiremos la supuesta fuerza de nacionalidad en nuestros vecinos y cuestionemos la nuestra. Fuerza de nacionalidad que solo la sentimos cuando nos ponemos la albirroja, pero que se nos escapa ante cualquier exigencia individual de la patria.

Algunos siguen diciendo que fuimos un antojo del Dr Francia quién nos separó de la congregación de provincias arrodilladas ante Buenos Aires. No en vano Rosas nos llamó provincia hasta finales del 1850. Debíamos ser argentinos? Si leemos esto desde Asunción y su área de influencia cultural, probablemente diríamos que sí. Si estamos en CDE o en la otra punta, en Fte Olimpo, lo más probable es que rechazáramos enérgicamente esa opción y querríamos ser brasileños, como se nota, todo define el lugar histórico y el momento geográfico. Esa es la paranoia ontológica de los países pequeños, rodeados por potencias regionales, y potencias en todos los sentidos: militar, económico, político, cultural y hasta religioso. Austria es un ejemplo, país que directa e indirectamente dio parto a dos guerras mundiales, tierra tan influenciada también en todos los sentidos por las potencias que la rodean, hasta hoy el austriaco aún no sabe si es más alemán, más checo, más italiano, más suizo o húngaro…

Es interesante rescatar de la historia escrita, o lo que queda de ella, los aspectos que reúnen nuestros antepasados de nación, o de por lo menos de querer serla.

Ya desde inicios mismos de la colonia los propios criollos y mestizos echaron a patadas al segundo enviado de España, el cuasietnógrafo y excéntrico para su época, Alvar Nuñez Cabeza de Vaca. La voluntad popular de Asunción por medio del voto directo, en 1544 proclamó al mujeriego de Irala, Gobernador, el primero electo en toda la América. Podría ser el primer déspota también, pero valoramos el acto, la intención pues. Este hecho ya dividió a la población en dos facciones, los comunes, que votaron por Irala, y los leales, que cambiando la R por la L no variaban en nada su oferta.
Esta división traería luego en 1720 la primera revolución en América, la de los Comuneros, olvidada hasta en nuestros propios libros de “historia” y apenas nombrada en google o en la wikipedia. Antes que la norteamericana, antes que la francesa, la fuerza del común se hizo sentir en el corazón de America del Sur, Antequera, extranjero y luchador como un Che, fue nombrado “padre y defensor de la patria”. Pero no pudo con las tropas enviadas por Bruno de Zabala desde Buenos Aires, y menos con los jesuitas quienes armaron a sus reducciones para abatir la revolución antirealista. Pero luego de eso, y como epidemia, se levantaron en toda America los comunes, siendo recién a principios de 1780 la revuelta más sangrienta y más nombrada, la de Nueva Granada. Se estaba gestando la independencia, y nuestra nación había mostrado el camino. El común, el pueblo empezaba a hablar, y el leal, también estaba empezando a cambiar de collar con la nueva potencia de turno.

Fuimos la primera Republica conformada en America del Sur, republiqueta dirán algunos, pero si, teníamos claro eso, queríamos ser. En pleno periodo de la gesta libertadora, también echamos a patadas a la mano derecha de San Martin, el libertador del sur, Belgrano, recibido como un Mesías, con flores y palmas en las provincias del centro, litoral y norte argentino, lugar donde creó lo que después iba a ser la propia bandera argentina, tuvo antes de eso que abdicar ante las tropas del Paraguay, la única “provincia” que no caería en el saco de los oligarcas porteños. Tacuary y Cerro Porteño serían el símbolo de que éramos distintos, de que somos diferentes, de que por lo menos teníamos algo que decir, que hacer, pero nosotros mismos.

Con una frase del gran pensador Alberdi, quiero sintetizar un periodo de gobierno que considero progresista para su tiempo, en comparación a los otros cortos periodos latinoamericanos de independencia política ya sea bajo San Martín, Bolívar u O’Higgings; el periodo Francista: “…el aislamiento del Py se le atribuye al Dr Francia y a los Lopez, pero es obra de Buenos Aires,… desde propias tendencias liberales del Dr, a los tratados de libertad fluvial, libre comercio con Europa y la propia persecución política que se impone desde fuera…es que para luchar contra un poder más fuerte, contra los manejos subterráneos o conspiraciones que éste le suscitaba, el Py echo mano a la dictadura, estas reacciones fomentadas por Buenos Aires y por el imperio del Brasil exasperaron la dictadura y crearon su tiranía…”

Un país aislado, un país bloqueado, desde fuera terminaron de crear la después bautizada “isla rodeada de tierra”. El imperio esclavista del Brasil y la oligarquía ganadera argentina, que con sus “estancieros uniformados” rodearon al Paraguay con límites cada vez más juntos, más cercanos entre sí, minaron sus salidas y sus entradas, y una vez conquistado, lo parcelaron, lo volvieron a dividir más y también a limitarlo por dentro.

No quiero hablar de las guerras, ni de vencedores, ni vencidos, solo quiero rememorar la frase que justamente dos años antes del inicio de aquel genocidio, Berro, el Pte Oriental, se proclamaba diciendo: “Preciso es que la república se recogiese a llevar una vida propia, a separar sus cosas de las cosas extrañas, a nacionalizar, digamos así, su existencia y sus destinos, llevar un camino digno como el Paraguay”. Cita que nos condenaba, primero a la invasión de la cuña del plata, su gobierno, y luego al nuestro.

A partir de eso se entronó una minoría acomodada y extranjerizante, al servicio de las potencias regionales, y se acabó el aislamiento, desaparecieron los comuneros y los leales, se crearon dos partidos políticos, ambos por obra y gracia del Bernardino, líder de la Legión Paraguaya que liberó al propio país de los largos y terribles años de “asilamiento”, líder que fomentó el reclute de hombres para matar paraguayos y así salvarlos de los López.

A pesar de guerras civiles, de guerras con Bolivia y también mundiales, fue difícil levantar la cabeza de la nación en ese periodo. Un intento Febrerista de inconformes, a quienes yo calificaría como los nuevos comuneros, nacidos de la pseudovictoria en el Chaco, así como 125 años antes en Tacuary, quisieron poner su voz en la mesa de gobierno. La traición y la sed de poder ya instaurada en la cosmología mental de los gobernantes y las siempre presentes intenciones de los vecinos no dieron más de año y medio de vida a la revolución. Pero este movimiento unifico las fuerzas comuneras, las del pueblo, y en el 47 se tuvo que derramar bastante sangre para acallarlo, después de aquel pequeño intento de gobierno democrático con Morínigo, el presidente de la cajita de fósforos.

Luego de un periodo casi anárquico, de despoder, desembocamos en el gran único líder, que por 35 años nos migró hacia el este, y que sin dejar de ser perros, nos cambió el viejo collar porteño por uno nuevo: el rapai, y con Pto. Stroessner, Itaipu, el wisky escocés, la trilogía de Estado-FFAA-Partido nos trajo épocas de sumisión exagerada. Volaron cabezas, cuerpos, piernas, uretras, todo en pos de la paz y el progreso. Tiene similitud esto con el Dr. Francia? Mejor hago otra pregunta, de qué nos defendía el número 1 del partido colorado? De quiénes? En que se justificaba esta nueva venta y apresamiento del país?

Como vemos la historia del paraguay se divide en periodos aproximados de 60 años, los primeros casi monárquicos, con Francia y López, con una política económica nacional independiente, los siguientes 60 civiles, donde el mismo partido liberal se serruchaba el propio poder con guerras intestinas fomentadas por oligarquías que aún no se entendían, hasta que llegamos a la subida de Franco, Morínigo o Stroessner, donde se asume prácticamente un periodo militarizado de también 60 años hasta que termina el periodo de Rodríguez. A mediados de los 90 ingresamos al nuevo periodo, para donde vamos? Cómo lo denominaremos? Lino Oviedo continúa siendo un vestigio del periodo anterior? O pertenece este señor a la nueva generación de militares?

El paraguayo es un apátrida, me decía un compañero. Y quienes son los patriotas entonces? En venezuela se pasan esperando los aviones que vienen y van hacia Miami, aún con Chávez encima, La Gran Colombia fue repartida por antojos, Bolivia no debía de ser tampoco un país, La república de Río Grande do Sul, debería de ser el país mas rico de América pero no la soltaron. Y los Uruguayos qué? La misma provincia de Córdoba podría ser una nación parecida a la nuestra, los antojos no se dieron. Los porteños son descendencia de los barcos, y así mismo se rajan a Europa en el primer vuelo que pueden pagar.

Nosotros no tuvimos un libertador, por que quiero creer que fue un pueblo, el que quiso que sea lo que sucedió, un pueblo que nos dejó viva, hasta hoy, una lengua que nos identifica y nos nutre, díganme en qué país del mundo el no saber una lengua indígena produce tanta vergüenza, no manejarla es tan indigno como para llevar nuestro gentilicio.

Un país con experiencias de experimentos sociales más que interesantes, desde su fundación, pasando por toda la historia oficial, las reducciones, las dictaduras, desde las perpetuas y anacrónicas, hasta las posmodernas, recordemos que también tenemos metida en nuestra historia el loco intento de creación de propio país utópico ideado por los socialistas australianos a finales del siglo xix entre las zonas de más boscosas de Caaguazu y Caazapa, que habrá sido el único intento foráneo de levantar nuestro país, y esta experiencia no confundamos con los menonitas, cuya experiencia “fructuosa” la sostienen por su supuesta falta de amalgamiento con el paraguayo.

Lastimosamente todas esas revueltas siempre fueron opacadas por intereses y fuerzas extranjeras, por fuerzas reales leales. Pero empecemos a imaginar la próxima revuelta, que seguro, así como están las cosas en el mundo actual, el Paraguay no estará solo.

Debemos darnos cuenta de que poseemos el más rico historial de poder de la autogestión en toda Latinoamérica, de que llevamos en nuestra tierra el propio germen de la rebelión, de la inconformidad, solo que tras más de tres generaciones de descabezados y de selectos torturados será difícil, todavía, el cambio, y terminar con esta maldita “transición”.

La complejidad del populismo*

En verdad, el populismo es demasiado complejo, ya que representa la visión de un pueblo, principalmente de toda su gente corriente, una visión que a diferencia de la de un intelectual de derechas o de izquierdas, no puede ser encajada entre los estrechos límites de la banderita ideológica hecha a medida del intelectual. Es que si un obrero quiere una religión se unirá a una congregación, y punto. El mundo de los intelectuales no es el mundo de la gran mayoría y el pueblo llano no comparte su visión racionalista, nihilista, sin raíces ni tradición ni tampoco su estilo de vida, son tan distintos. El izquierdista simpatiza con la clase obrera, pero odia al obrero considerado aisladamente, al que calificará de racista, machista, homófobo, consumista y supersticioso y por lo tanto que necesita un líder que le guíe (ellos mismos se ofrecen...). El derechista simpatiza con los de su misma raza, grupo étnico o cultura y sin embargo odia al típico hombre de su país porque lo considera ignorante, materialista, inculto, tavysho, hasta socialmente inferior y que también necesita un líder que los guíe (ellos mismos se ofrecen...).
Es que, contrario a la lógica del inmediato, el pueblo está formado por individuos, cada uno con su historia y todo lo que incluye: cultura, educación, origen familiar, étnico, religión y una psicología propia con sus prejuicios y sus irracionalidades. Cada individuo es por tanto único y no puede ser encasillado. Mientras que las abstracciones como la clase o la etnia pudieran ser generalizaciones útiles, pero no describen a una persona real. Las abstracciones intelectuales no pueden llegar a esencializar el populismo, que es la visión "destilada" de cada una de los individuos que forman el pueblo, y que puede llegar a incluir a cada persona y considerarla individualmente.

*Plagio ideado con textos de Larry Gambone.