Pequeña historia de la Salud Publica en el Paraguay

En lo que va de la historia de la salud pública nacional, llevamos 27 ministros y ministras de salud, y si calculamos cuánto tiempo estuvo cada uno -obviamente excluyendo  los 30 años del outlier  Adán Godoy Giménez-, a cada persona le tocó una media de un año y 8 meses. A pesar de esta aparente fragilidad en la institución, hay políticas que, tanto a nivel nacional como internacional, marcan los destinos de nuestra salud como paraguayos y paraguayas.

La situación y el estado actual de incertidumbre en el que se encuentran los distintos programas sanitarios a nivel nacional proponen un interesante momento para realizar un pequeño análisis retrospectivo a través del cual se puede intentar predecir hacia donde va el enfoque que tiene el Estado paraguayo sobre la salud de su población.

Desde el inicio como país independiente, el Paraguay nunca tuvo el concepto de salud poblacional entre las principales políticas de sus distintos gobiernos. Mínimos controles epidémicos generalmente de dominio militar, algunos hospitales de caridad animados por instituciones religiosas, eran vagas expresiones sociales y del gobierno de turno del enfoque que se tenía en aquella época sobre  el paradigma salud-enfermedad (1).

Recién con la llegada del gobierno febrerista en el 36 se acepta, entre otras reformas progresistas en su momento, la nueva concepción de la imperiosa necesidad de políticas de salud a nivel de Gobierno, pariendo de esta manera al primer Ministerio de Salud Pública del Paraguay como cartera del Estado. Ministerio que, con un enfoque bastante higienista, se orientaba al control de vectores, al saneamiento ambiental, al combate a enfermedades tropicales, entre otras iniciativas que respondían a teorías unicausales de desequilibrio entre la salud y la enfermedad en una población, que pretendían abordar problemas complejos apuntando exclusivamente a los agentes patógenos, perdiendo de vista elementos propios de la economía, cultura, etcétera. Todo esto acorde al enfoque hegemónico sanitario de su época (2).

Solo en 1940 es cuando por primera vez en una constitución paraguaya aparece la palabra salud, la que es definida como uno de los deberes fundamentales del Estado. Tres años más tarde nace el Instituto de Previsión Social (IPS) con la digna intención de ofrecer salud a todos los asalariados del país (3). Este modelo, que intentaba imitar políticas progresistas del primer mundo, se concibió necesario porque el país estaba entrando a un supuesto periodo productivo industrial, como lo hacían otros países de la región, y estas industrias o nuevas empresas requerirían trabajadores sanos, principalmente por la rentabilidad productiva a la que esto conlleva. Pero no se logró visualizar que por delante el país tenía graves y crónicos problemas: la población paraguaya era rural en su inmensa mayoría, el trabajo inmensamente precario y las principales actividades laborales del país eran de carácter totalmente informal. Además, cabe señalar que a nuestra era industrial  muy pocos la vieron llegar. Lo único que trajeron estas políticas fueron beneficios de salud a los asalariados formales de las ciudades, generando las primeras desigualdades en salud de nuestra población, siendo además éste, por qué no, uno de los tantos factores causales de la migración rural hacia la ciudad. A partir de este periodo el país empieza a experimentar la convivencia epidemiológica de enfermedades del primer mundo, principalmente enfermedades crónicas, con enfermedades de países pobres, como las infectocontagiosas, carenciales, complicaciones del parto, etc. Hoy, a casi setenta años de su creación, el IPS aún no alcanza a dar la posibilidad de acceder a sus servicios ni a menos de la quinta parte de la población paraguaya. Todo esto obstaculizado obviamente por cuestiones que tradicionalmente no tienen nada que ver con la salud, si no más bien con otras irregularidades estructurales que permite el Estado.

El término salud en la constitución del 67, aparte de exigir la asistencia preferencial, gratuita y completa a los veteranos de guerra, se limitó tibiamente a expresar el aseguramiento asistencial sólo a los enfermos carentes de recursos, inválidos y ancianos indigentes (3). En las siguientes dos décadas se irán conformando los pilares de nuestro complejo médico-industrial donde el principio del beneficio económico estará por encima de todas las leyes y el sentido común. El país estaba entrando al periodo neoliberal y el Estado iba convirtiéndose con mayor claridad en una herramienta auxiliar de los poderes de facto. Es el periodo donde el capital privado en salud inicia su crecimiento y, la salud, progresivamente, se incorpora como un ámbito de lucro. Este beneficio envuelve a varias dimensiones de la salud, desde los productos farmacéuticos, los insumos, la tecnología médica, la construcción de hospitales, la prestación de servicios, entre otros. Bajo el principio de que todo es un negocio, y la idea de que el Estado solo puede ser ineficiente, durante este periodo se consolida en el imaginario colectivo el concepto high-tec como el de la “buena medicina” y el de “Doctor” como sinónimo de tener mucho dinero. 

En la carta magna del 92 se vuelve a confirmar el derecho a la salud como derecho fundamental del individuo, a lo cual se agrega el interés comunitario del mismo (3), alineándose de alguna manera a los nuevos enfoques de salud concebidos desde Alma Ata(4) Cuatro años más tarde, se incorpora la Ley 1032 y  por primera vez se promueve un Sistema Nacional de Salud con la intención de articular y complementar los recursos tanto a nivel público como privado desde un punto de vista poblacional de la salud (5). Se difunden intensamente las ideas del achicamiento y descentralización del Estado y se incluyen  a la salud las  ideas del bienestar social. Pero lastimosamente este periodo estuvo mucho más marcado por la profundización de las desigualdades. Es el auge de las aseguradoras privadas. Se llevó al extremo la polarización social. Se parecía que se trataba de  dos poblaciones distintas en un mismo país, por los diferentes patrones de enfermedad. En un polo, las enfermedades modernas del primer mundo, y en el otro las de un país empobrecido, el cual nunca dejamos de ser. El repunte de enfermedades antes controladas como la tuberculosis, la aparición de otras nuevas como el HIV, el envejecimiento de la población urbana, el auge de la violencia, no pudieron ser contenidos por los distintos programas y paquetes de salud que se enfocaron desde el Estado principalmente hacia las personas en situación de pobreza. Los esfuerzos no fueron orientados  a identificar e intentar solucionar los problemas estructurales que generan enfermedades, como son las desigualdades, la discriminación, la falta de acceso a servicios dignos, el trabajo informal, la segregación de los espacios, agrotóxicos, etcétera.

Desde el 2008 a esta parte, nació un nuevo enfoque de la salud, que venía gestándose de alguna manera ya en comunidades y organizaciones sociales. Era necesario. Llevábamos en este aspecto, unos 20  años o más  de atraso con la mayoría de países de la región. Además, por primera vez el gobierno central complementaba las políticas del ministerio de salud, con otras políticas para facilitar la incorporación de programas inclusivos, equitativos y universales de protección al interés más común y colectivo de todos: la salud y el bienestar de los que vivimos juntos. Es y fue difícil el crecimiento en esta área donde escasean los recursos humanos, donde desde la misma formación académica no existe el enfoque de una salud colectiva o comunitaria en las distintas licenciaturas universitarias de la nación. A pesar de que se heredaba un aparato estatal sanitario fragmentado y totalmente servil al interés privado, el primer paso había que dar, así como también había que aprender sobre la marcha.

Cierto es que fueron varios los errores administrativos y de experiencia desde el inicio. La odisea de fomentar y equilibrar programas y políticas de salud con una orientación capaz de satisfacer necesidades colectivas de salud, sin considerarlas por su rentabilidad económica y menos teniendo en cuenta los intereses del mercado, atentaban desde un principio contra los intereses del, a estas alturas, hipertrofiado complejo médico industrial paraguayo, con tentáculos en otros poderes de facto como la prensa, partidos políticos tradicionales, el mismo ministerio, gremios del sector público y privado, y otros poderes del propio Estado.

Actualmente con el desmantelamiento de las USF y otras medidas similares, todo este gran paso está en jaque. Quizás en salud no se retrocedió 30 años como se dice en varios análisis y con relación a otros aspectos de la sociedad (la democracia, el medio ambiente,  la función pública). Personalmente creo que en salud retrocedimos 4 años, y volvimos a ese 2008, en el mismo momento en que la visión hegemónica mercantilista y hospitalocéntrica de la salud, no tenía objeciones ni obstáculos para seguir avanzando.

Notas:

1.- El concepto constitucional del Estado y sus obligaciones durante el siglo XIX eran prácticamente copia fiel del modelo constitucional argentino, como en muchos otros aspectos.

2.- Probablemente el Paraguay en la década del 30 es el primer país en crear un Ministerio con esas características en la región. Sería interesante explorar esto.

3.- Constituciones del 40 (art. 11, 15 y 56). Del 67(art. 38, 93 y 95). Del 92 (art. 7,57,58,61,68,69,130).

4.- Declaración de Alma Ata. OMS. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, antigua URSS, hoy Kasajtán. Setiembre de 1978. http://www.paho.org/spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm

5.- ley 1032 SNS. 1996. http://www.fedem.org.py/descargas/escuela-vecinalista/LEY-1032-Descentralizacion.pdf

6.- El tema es interesante y obviamente no está agotado. Intencionalmente no he tocado a la Facultad de Medicina UNA y sus aportes a la Salud Pública. Ampliable en otro tipo de enfoque.